METOTREXATO: UMA MEDICAÇÃO MUITO IMPORTANTE NA REUMATOLOGIA

O Metotrexato é uma medicação imunossupressora usada no tratamento de alguns cânceres desde o final dos anos 40, e desde 1951 vem sendo utilizada no tratamento de Artrite Reumatoide (AR) e Psoríase. 

No início dos anos 80 essa sua função no tratamento de doenças reumáticas começou a chamar mais atenção após a publicação de alguns estudos na AR. Foi visto que funciona bem, com bom perfil de segurança, uma vez que é utilizado em baixas doses, diferente do esquema utilizado como quimioterapia. Posteriormente tem sido utilizado em diversas outras doenças da imunidade. 

ATENÇÃO: para quem gosta de ler bulas, saiba que lá haverá informações de efeitos adversos que ocorrem quando a medicação é utilizada em altas doses no tratamento de câncer. Muitos desses não são observados na dose baixa que utilizamos no tratamento das doenças reumáticas. 

Justamente por termos tantas dúvidas sobre a medicação, resolvi iniciar uma série de publicações no formato de FAQ (“Frequently asked questions”), ou seja, perguntas muito comuns. 

Em que doenças o Metotrexato é utilizado?

O Metotrexato (MTX) é uma medicação muito versátil, sendo, na Reumatologia, utilizada no tratamento de diversos tipos de Artrite, vasculites, doenças que afetam pele, entre outras condições: 

• Artrite Reumatoide
• Artrite psoriásica e psoríase
• Lupus
• Espondilite anquilosante
• Vasculites ANCA, poliarterite nodosa, crioglobulinemia
• Sarcoidose
• Behçet
• Polimialgia Reumática
• Arterite de Células Gigantes
• Takayasu
• Artrite do Chikungunya
• Inflamações oculares
• entre outras

Como o Metotrexato funciona no corpo?

Não é muito claro, mas tem ação imunossupressora (que reduz a imunidade) ao inibir o metabolismo do folato e atuar no receptor da adenosina aumentando os níveis desta substância, que tem ação antiinflamatória. Também tem ação em diversas citocinas (substâncias da imunidade no sangue), o que poderia colaborar em sua ação no organismo. 

Como devo tomar o MTX? 

Na reumatologia utilizamos por via oral (comprimidos) ou subcutâneo, embora a medicação também possa ser utilizada por via intramuscular, intravenosa ou intratecal. 

É uma medicação que é utilizada semanalmente, com toda sua dose concentrada num único dia. 

Se sua dose é de 15mg, por exemplo, você deverá tomar 6 comprimidos (ou 0.6mL do subcutâneo) uma única vez na semana, num único dia. Escolha um dia para isso e repita toda semana. 

Para exemplificar: toda quinta-feira eu vou tomar a dose de 6 comprimidos de metotrexato. Entendeu?    ATENÇÃO: isso é um exemplo! A dose é individualizada conforme a avaliação do seu caso. 

Mas na caixa da injeção vem descrito IV ou IM ou IT. Por que me passaram subcutâneo?

Embora não esteja descrito na caixa, atualmente a via mais utilizada é a subcutânea, pois é menos dolorosa, leva a melhor disponibilidade da medicação com boa segurança. 

Por que tomar tudo num dia da semana ou invés de tomar 1 comprimido todos os dias?

Por incrível que pareça, dividir a dose ao longo da semana aumenta o risco de toxicidade, sobretudo no sangue (causando baixa de células do sangue) e nas mucosas (causando aftas e irritação na boca). Por isso usamos toda a dose num dia só. 

Devo tomar comprimidos ou injeção?

Essa resposta será dada após uma avaliação individualizada!

Quando utilizamos os comprimidos, sua absorção pelo tubo gastrointestinal varia individualmente. Não há diferença de sua absorção estando de estômago cheio ou não, então não existe um horário específico para tomar a medicação. 

Por haver uma possível menor absorção à medida em que a dose é aumentada, por vezes será necessário trocar de comprimidos pela injeção, para garantir o adequado aproveitamento da medicação. 

Muitas pessoas têm medo de injeção, mas essa estratégia pode fazer muita diferença no seu tratamento. 

Por que precisamos suplementar o ácido fólico? 

Como o metotrexato bloqueia o ácido fólico nas células, sua suplementação reduz o risco de alguns efeitos adversos da medicação, como náuseas, estomatite (aftas), alterações dos exames do fígado. Pode ser usado todos os dias, mas também semanalmente.

Faz efeito rápido?

O Metotrexato é muito bom e eficaz, mas devemos ter em mente que sua ação é lenta. O motivo disso é que ela precisa de sofrer um processo dentro das células que se chama “poliglutamação”, que é lento, e pode gastar até 27 semanas para ocorrer! Ou seja, às vezes o efeito pleno da medicação, seu auge, só é atingido após 6 meses, embora possamos ver alguma resposta já em torno de 1 mês e pouco.

Quais são os efeitos adversos mais comuns? 

Gosto de reforçar aqui que mais comuns não quer dizer que sejam comuns. Ainda bem! 

• náuseas (enjôo): é o efeito adverso mais comum, ainda assim tolerável na maior parte das vezes. Geralmente ocorre em 1-2 dias após tomar medicação. Pode ser aliviado com medicações protetoras do estômago e aumentando a dose do ácido fólico.  
• desconforto no estômago, diarréia
• estomatite ou desconforto/ardor na boca. Pode ser controlado com uso de ácido fólico. Não contra indica o uso da medicação. 
• alteração nos exames do fígado: seu risco pode ser reduzido fazendo triagem de hepatites, fazendo acompanhamento de rotina dos exames do fígado, usando ácido fólico corretamente, e evitando uso de álcool.
• cefaléia, fadiga, mal estar 
• alopécia (queda do cabelo)

Faz mal pros rins? 

Não é uma medicação tóxica para os rins mas deve ser utilizada com cuidado nos pacientes que têm um funcionamento renal prejudicado,  uma vez que é eliminado por eles. Então quem tem algum grau de insuficiência renal pode ter um risco maior de sofrer efeitos adversos da medicação. Isso não quer dizer que não possamos usar metotrexato nestes casos. Mas devem ser muito bem acompanhados! Conte com seu médico pra ter esses cuidados. 

Faz mal pro fígado? 

Por ser uma medicação que é metabolizada pelo fígado, corre risco de fazer mal sim. Ainda bem que é raro. E uma coisa positiva é que sempre monitorizamos a medicação, e conseguimos dessa forma ver pequenas alterações e suspender se for o caso. Muitos remédios podem fazer mal para o fígado e ainda assim quem usa não faz controle. 

Podemos reduzir o risco quando usamos da maneira correta que foi prescrito, evitando consumo de álcool, e usando o ácido fólico corretamente. Além disso, ter uma alimentação saudável, fazer exercícios físicos e manter um bom controle do peso corporal também ajuda a nos proteger!

Pode fazer mal pros pulmões?

é muito raro, mas sim, pode. Portanto, se começar a sentir falta de ar ou uma tosse diferente, avise seu médico. Pode não ser nada, pode ser algo… melhor ser avaliado! 

Já que abaixa a imunidade, vou ficar doente o tempo todo?

Essa ação imunossupressora não é tão significativa, e tem baixa associação com infecções oportunistas. Isso pode ser um pouco mais complicado caso usado em associação com outras medicações que também baixam a imunidade (o que não é incomum na reumatologia). Converse com seu médico sobre seu caso! 

Ainda assim, caso tenha uma infecção grave que requeira hospitalização, sugere-se a suspensão da medicação num primeiro momento. 

O que eu posso fazer pra aumentar minha imunidade se o Metotrexato reduz a imunidade? 

A melhor estratégia para evitar infecções é ter uma vacinação adequada! 

Para os pacientes que tomam a medicação é importante receber vacina anual contra influenza, além de DPT (tétano, difteria, coqueluche), pneumocócica, hepatite B (se não for imune), hepatite A (se não for imune), covid, meningite, haemophilus, HPV (se indicado pela faixa etária), herpes zoster (shingrix). 

As vacinas de vírus vivos, como febre amarela, dengue, triviral e a zostavax devem ser evitadas. 

Claro que ter um estilo de vida saudável também faz muita diferença. Tenha uma alimentação balanceada, faça exercícios físicos, invista na sua saúde mental. Tudo isso faz diferença.

Causa câncer?

Várias das doenças que o Metotrexato trata, quando ativas, aumentam o risco de câncer do sangue, o que torna a medicação de certa forma protetora. Existe um risco específico com pacientes com infecção crônica confirmada por Epstein Barr Vírus, que é raro, e que regride com a suspensão da medicação. 

Interage com outras medicações? 

Isso pode ocorrer num grau mínimo, não sendo uma grande preocupação. Devemos apenas ficar mais um pouco mais atentos caso seja usado junto de antiinflamatórios ou trimetoprima (componente do Bactrim). 

Posso usar na gestação? 

Não! Inclusive evitamos usar a medicação em mulheres em idade fértil que não usam métodos contraceptivos eficazes, pois é uma medicação muito tóxica para o feto. 

Se precisar de ser usada em mulheres jovens, a escolha do método contraceptivo tem que ser bem conversada e organizada.

Posso consumir bebidas alcóolicas e tomar metotrexato? 

Não é recomendado, pois aumenta o risco de toxicidade para o fígado. Quando este é um hábito pontual, não haveria grandes problemas, mas não pode ser frequente. Não existem estudos a longo prazo que mostrem segurança deste hábito. O melhor mesmo é não beber. 

Como deve ser a monitorização da medicação? 

Primeiramente é necessário a avaliação clínica para verificar se a medicação está trazendo realmente a melhora esperada (lembrando que demora), e para verificar se o paciente está sentindo algum mal estar ou outro achado que indique efeito adverso. 

Fora isso, devem ser realizados exames laboratoriais regularmente com maior frequência quando se começa a medicação. Quando já sabemos que o organismo está tolerando bem, dá pra repetir os exames com intervalos de 3-4 meses. 

Por mais que o Metotrexato tenha um perfil de segurança muito bom, não é aconselhável ficar muito sem ir ao médico, pois é importante que haja uma monitorização regular. 

Quais exames devem ser feitos nessa monitorização?

• hemograma
• transaminases / albumina (exames do fígado)
• creatinina (do rim)

Até quando devo usar o Metotrexato? 

Havendo boa resposta e boa tolerância, não temos tempo de uso. Vai depender da indicação da medicação e avaliação individualizada. 

Melhorei com o Metotrexato mas não completamente. Deverá ser suspenso para troca? 

No caso da Artrite Reumatoide, o Metotrexato é tão importante que o consideramos uma droga “âncora”, ou seja, que ancora as demais medicações. Então a menos que contraindicado ou mal tolerado, ele será mantido e uma segunda medicação acrescentada. Lembrando que toda essa estratégia de tratamento é bolada individualmente e considerando as decisões compartilhadas entre você e seu médico. 

Porém, em outras doenças, pode ser que seja suspenso para troca. Também depende de muitos fatores. 

Parei de usar o Metotrexato por conta própria e não notei piora. E aí? 

Olha, pode ser que haja piora depois de umas 3 à 6 semanas… do mesmo jeito que demora a fazer efeito, seu efeito também demora a passar. Conversa com seu médico. Vale a pena trocar uma ideia. O ideal é que não seja interrompido por conta própria.

Tomei comprimidos a mais sem querer! O que devo fazer?

Primeira coisa é contactar seu médico para que conversem e bolem uma estratégia de acompanhamento. Geralmente é necessária uma avaliação clínica e exames laboratoriais para avaliação de efeitos adversos. A repetição dos exames vai depender dos achados ali daquela primeira avaliação. 

Se houver efeitos adversos importantes, às vezes é necessário internar para receber leucovorin na veia, que é como um ácido fólico venoso e funciona como antídoto. Mas quando identificamos rápido o erro da dose, geralmente dá pra recuperar bem sem maiores contratempos. 

CONCLUSÃO

Vivo brincando que o Metotrexato é o melhor remédio do mundo. Não é a toa. Ele é bom e muito seguro. Se usado corretamente tem um efeito maravilhoso. Me considero sua fã numero 1. Esse texto tem por objetivo orientar, e por mais que eu fale dos efeitos adversos, quero que vejamos também o tanto que vale a pena!

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